南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》的通知
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》的通知
各有关单位、各定点医疗机构：
为加强基本医疗保险门诊特定项目管理，保障职工的基本医疗，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》。现印发给你们，请遵照执行。
二ООО年十一月二十二日
南京市城镇职工基本医疗保险
门诊特定项目医疗管理暂行办法
第一条 参保人员患下列疾病，在定点医疗机构进行门诊治疗，符合规定的医疗费可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
1、恶性肿瘤的放射治疗、化学治疗；
2、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗；
3、肾移植手术后的抗排斥治疗。 第二条 基本医疗保险门诊特定项目治疗实行凭证就诊制度。参保人员所患疾病符合第一条规定，须按以下程序领取《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗证》（以下简称《门特医疗证》）：
（一）参保人员提出申请，经三级定点医疗机构专科主任医师确诊后，由医务处审核、签章。
（二）市医疗保险结算管理中心（以下简称“医保中心”）登记后，发给《门特医疗证》。
第三条 持有《门特医疗证》的参保人员（以下简称“门特人员”）可在本人所选定的三家定点医疗机构就诊治疗。门特人员就诊治疗时，应出具《门特医疗证》，供定点医疗机构核验、记帐，并缴纳属个人自付的医疗费。
第四条 门诊特定项目统筹基金支付范围是：恶性肿瘤放化疗的放射治疗费、化疗药物费、注射费、留观床位费和常规检查费（指血常规、肝肾功能、心电图、X光摄片和B超检查费），不包括其它辅助用药（止吐药除外）和其它检查治疗费；重症尿毒症血液透析按物价部门规定的单项收费标准执行，腹膜透析治疗使用国产腹透液的费用；肾移植手术后使用的抗排斥药物费用。
第五条 列入医疗保险统筹基金支付范围的门诊特定项目医疗费（含确诊的医疗费），按一个自然年度累计计算，医疗费先由个人帐户支付，个人帐户支付或个人自付费用超过起付标准（暂定1000元）以上的部分，根据医疗机构等级由统筹基金和个人分别按下列比例分担：
门诊特定项目 统筹基金与个人分担比例
医疗费用段 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
统筹 个人 统筹 个人 统筹 个人
起付标准至1000元 90% 10% 88% 12% 86% 14%
10001元至20000元 92% 8% 90% 10% 88% 12%
20001元以上 96% 4% 94% 6% 92% 8%
退休、退职个人分担比例分别为在职职工的70%、80%，建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。 年度内统筹基金累计支付的住院医疗费和门诊特定项目医疗费的总额不得超过上年度本市职工社会平均工资的4倍（暂定4万元）。
第六条 门特人员治疗发生的统筹基金支付范围以外或非门诊特定项目的门诊医疗费以及在非本人选定的定点医疗机构就诊治疗发生的医疗费，统筹基金不予支付。
第七条 门特人员的检查、治疗和用药必须按照南京市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第八条 属统筹基金支付范围的门诊特定项目医疗费由医保中心与定点医疗机构结算，具体办法按照《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》中的有关规定执行。
第九条 门诊特定项目准入病种和支付标准如有调整，由劳动保障行政部门及时向社会公布。
第十条 本办法由劳动保障行政部门负责解释。
第十一条 本办法自发布之日起施行。