卫生部


卫生部办公厅关于印发新修订的传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准的通知



在进一步总结我国广东、北京等地诊断治疗传染性非典型肺炎经验的基础上，根据医学专家提出的意见，我部对4月14日发布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》进行了修改，增加了重症传染性非典型肺炎诊断标准和出院参考标准，并同时制定了《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》。现将修改后的诊断标准和推荐治疗方案印发给你们，请遵照执行，并继续将执行过程中有关情况及时报我部。

请将此通知转发至卫生部属、部管医院。

附件：1、修改后的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》

2、传染性非典型肺炎推荐治疗方案

3、传染性非典型肺炎病例出院参考标准

4、《传染性非典型肺炎诊断标准（试行）》修改说明





卫生部办公厅

二OO三年五月三日







附件1

传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）



传染性非典型肺炎为一种传染性强的呼吸系统疾病，目前在国内部分地区有病例发生及蔓延。世界卫生组织（WHO）认为它是一种冠状病毒亚型变种引起，并将传染性非典型肺炎称为严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）。

1、流行病学史

1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之

一，或有明确传染他人的证据；

1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺

炎病人并出现继发感染疫情的区域。

2、症状与体征

起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。

注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。

3、实验室检查

外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。

4、胸部X线检查

肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。

5、抗菌药物治疗无明显效果。

疑似诊断标准：符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条。

临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条。

医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条。

符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。

鉴别诊断：临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。




重症非典型肺炎诊断标准



符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”：

一、呼吸困难，呼吸频率>30次/分。

二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）<93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

三、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展>50%。

四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。




附件2

传染性非典型肺炎推荐治疗方案



一、监测病情变化。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析，血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2-3天），心、肝、肾功能等。

二、一般性和对症治疗

1、卧床休息，避免劳累、用力。

2、避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。

3、发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。

儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。

4、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。

5、加强营养支持。注意水电解质平衡。

三、出现气促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。

四、糖皮质激素的应用：应用指征为：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。

注意糖皮质激素的不良反应。

儿童慎用糖皮质激素。

五、预防和治疗继发细菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适用抗生素。

六、早期可试用抗病毒药物。

七、重症可试用增强免疫功能的药物。

八、可选用中药辅助治疗。治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治。

九、重症病例的处理：

1、加强对患者的动态监护。

2、使用无创正压机械通气（NPPV）。模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4-10cmH2O；吸入氧流量一般为5-8L/分，维持血氧饱和度>93%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为4-10cmH2O，吸气压力水平一般为10-20cmH2O。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。

3、若病人不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。

4、出现休克或MODS，予相应支持治疗。






附件3

传染性非典型肺炎病例出院参考标准



同时具备下列3个条件：

一、体温正常7天以上；

二、呼吸系统症状明显改善；

三、X线胸片有明显吸收。




附件4



《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》

修改说明



为更好地指导各地非典型肺炎的防治工作，在总结了广东、北京等地诊断治疗传染性非典型肺炎的经验，广泛征求了医学专家意见的基础上，我部对4月14日下发的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》进行了修订。考虑到随着对传染性非典型肺炎认识的深入和诊断治疗经验的增加，可能对诊断标准继续修改，因此修订后的标准仍试行。此修改包括了以下内容：

一、流行病学史中1.2发病前两周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市，修改为：发病前两周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的区域。

二、症状与体征中增加一款“注意有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或基础疾病的病人”。根据非典型肺炎病人的回顾性调查结果，有些病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。为了避免漏诊，特增加此款。

三、胸部X线检查

“常为双侧改变”修改为“常为多叶或双侧改变”，临床发现部分非典型肺炎病人的胸部X线呈单侧多叶改变，因此对此条进行了修改。

四、疑似诊断标准中的1+2+3条修改为：1.1+2+3条，增加一项标准为1.2+2+4。

五、增加了医学观察诊断标准和医学观察对象的管理措施。医学观察诊断标准为：符合上述1.2+2+3条。

增加医学观察诊断标准的目的主要是指导医师正确甄别非典型肺炎疑似病人，对大量常见的其他发热病人通过医学观察予以鉴别。同时尽可能减少潜在非典型肺炎传播的危险。

六、修订后的诊断标准增加了重症非典型肺炎的诊断标准和出院标准。

七、下发非典型肺炎推荐治疗方案。




不是民商赔偿案件 而是公物行政职责

刘建昆


　　【案情】2007年11月20日凌晨，王某驾驶摩托车途经南通市204国道某路段时摔倒受伤，摩托车损坏。交警部门勘察现场后，发现路中有一大石块。次日，王某父亲要求公安交通管理部门停止对事故调查取证。交警部门未对事故原因作出认定。事发后，王某所在单位一次性给付王某工伤待遇53000元。2009年4月王某诉至法院，称自己被途经车辆掉落路面的石块绊倒，要求对该路段负有管理和维护职责的南通市市政设施管理处赔偿其损失114602元。法院判决驳回原告诉讼请求。

　　【我的观点】本案例原评析似乎是民事法官陈五建做成的。而我国行政法学者对公物法领域长期的失语是值得警惕的。

　　以公物法的角度观察，国道是毫无疑义的公物，只是我国采取城乡二元化的公物管理结构，城市道路的管理主体多元化，交通行政机关、城市建设管理行政机关同时具有道路公物的公物管理权。本案的“国道”按道路的分级管理，原则上应该是主要由交通行政机关管理的公物；只是其中的道路附属公物——路灯，却由城市建设管理行政主管部门管理。对路灯公物的管理职责是独立于道路公物的，本案的意义正在于，表面上是一个公物的道路，由于组成部分性质不同，掌控行政机关不同，其管理责任仍有细化之必要和可能，本案中的建设行政机关（下属的市政设施管理处）对于路灯公物的管理是没有瑕疵的，因此不应该承担赔偿责任。

　　对”国道”道路公物本身的管理，是交通行政机关的职权职责。公物上的行政职能除了公物管理权，还有公物建设负担。在德国法上，“道路建设负担是指行政机关或者其他义务主体在其能力范围内按照正常通行需要的状态建设养护扩展和改善公路的义务”。本案中的路政管理部门即交通行政部门下属。公物的管理责任在于行政机关而不是其下设的事业单位，具体养护道路的事业单位是不应该对外承担法律责任的。因此国外的公物瑕疵致使利用人损害的，一般都是国家赔偿案件，而国家赔偿案件很多应该使用“举证责任倒置”规则。

　　原评析对于清障义务的把握是准确的。在德国，有的州道路法规定，“清扫积雪、撒防滑沙、防滑盐、清洁和照明”等事项不属于道路建设负担。但是学者沃尔夫等认为“应当给负担主体设定下雪或者结冰时的清扫或者撒防滑沙、防滑盐的义务”。而“警察清障义务”则是不完全等同于上述“交通清洁义务”，前者可以包含前者，还包括本案中这种清障义务。本案中的石块不属于道路本身的组成部分，而属于撒漏车辆，撒漏本身则是一种公物警察权上的违法行为；在公物警察权（本案应属于交通行政机关或其委托的稽查队，在城市道路为城市管理行政执法机关）已经查获撒漏者的情况下，当然可以对撒漏者加以民事追究。

　　本案这种“清障义务”属于违法行为的结果及其消除，是一个应当专门研究的问题。在公物法上，类似的情况还涉及侵占公物的设施拆除，人为损坏公物的恢复原状等具体的责任。一般而言，违法行为的危害后果并没有一定的处理规则，违法行为已经查获违法、未经查获、尚未发现三种情形下当然不同。本案公物警察权没有能及时发违法行为及其后果，当事人不能获得救济。而值得考虑的另一个问题是：如果本案中行政机关对于违法行为已经发现或者和处罚，而却没有履行清障任务，是否具有过错而应当赔偿呢？

二○○九年十月十三日


　　附录原评析：

　　【焦点】交警部门并未对事故原因作出认定，仅凭现有证据能否认定原告系被路中间的石块绊倒受伤？如果原告系被石块绊倒，市政设施管理处是否具有清除掉落路上的石块的清障职责？管理处在石块清理上是否存在过错？是否应对原告的损害负赔偿责任？

　　【评析】这是一起涉及道路管养职责的案件。与一般因道路维修、养护瑕疵而导致损害的案件不同，本案涉及的是道路清障问题。不属于道路本身的石块致人损害，能否因此追究道路管理部门的责任。一审法院审理后认为，被告市政设施管理处对原告的损害不负侵权责任，主要理由是：

　　1、从现有证据看，不能确定王某摔倒受伤系被石块绊倒。

　　原告仅提供了道路交通事故现场图、交警部门关于发生事故的事实证明，以及其本人的陈述。由于原告方书面要求公安交通管理部门停止对事故进行调查取证，导致相关部门未能出具权威的事故责任认定书，这样就不能排除其他事故原因，也不能对掉落石块的车辆进行排查，因而不能确定事故原因和最终责任方。由于直接证据的缺乏，并不能得出原告确系因碰撞该掉落石块所致的结论。

　　2、原告对事故发生负有责任。

　　由于事发原因不明，原告在事故中所负的责任难以作出明确的界定。但可以肯定的是，事发时间虽然是半夜，但该路段有路灯照明，原告作为机动车驾驶员应认真观察路面，即便原告是被该石块绊倒，其自身也负有疏于观察的责任。

　　3、路政管理部门并没有明确的道路清障责任。

　　我国对公路管理部门的道路管理和养护职责是有相关规定的，如我国《公路法》第三十五条规定：公路管理机构应当按照国务院交通主管部门规定的技术规范和操作规程对公路进行养护，保证公路经常处于良好的技术状态。国务院《公路管理条例》第十六条规定：公路主管部门应当加强公路养护工作，保持公路完好、平整、畅通，提高公路的耐久性和抗灾能力。对于如何理解道路管理和养护职责，《公路法》和《公路管理条例》中都予以明确了，立法的首要目的在于“加强公路的建设和管理”。特别是在交通部《公路路政管理规定》也提到：“路政管理，……是为了维护公路管理者、经营者、使用者的合法权益，……实施保护公路、公路用地及其公路附属设施的行政管理。”可见，道路管理部门对道路的管理养护是着眼于保护路产路权，通俗地说也就是道路“本身”。

　　目前，城市道路的管理主要由有关路政管理部门和公安交通管理部门负责。法律依据主要包括《公路法》、《公路管理条例》、《道路交通安全法》。这些法规中对道路障碍都有所涉及。比如《公路法》第四十六条规定：任何单位和个人不得在公路上及公路用地范围内……倾倒垃圾、设置障碍……或者进行其他损坏、污染公路和影响公路畅通的活动。第四十七条规定：造成公路路面损坏、污染或者影响公路畅通的，由交通主管部门责令停止违法行为……。《道路交通安全法》第一百零四条规定：未经批准，……或者从事其他影响道路交通安全活动的，由道路主管部门责令停止违法行为，并恢复原状……。有前款行为，影响道路交通安全活动的，公安机关交通管理部门可以责令停止违法行为，迅速恢复交通。可以看出，这些规定仅仅是赋予道路管理和交通管理部门对于违法设置道路障碍行为的行政处罚权，同时赋予公安交通管理部门对该行为的即时强制执行权，并且这些执法权之间也存在交叉。但是，从法律规定上看，对于清除道路障碍的职责归属并没有明确。

　　对于《公路法》中规定的公路管理机构要确保公路保持良好的“技术状态”，这一点也应基于上述“道路本身”来理解。结合2008年实施的交通部《公路技术状况评定标准》，对于保持公路的良好技术状态，设定了平整度、路面损坏、车辙深度、抗滑性能等分项指标，用以衡量公路技术状况。从这些指标的设定来看，保证公路的安全、平整、通畅，也都是从道路本身的状况而言。

　　4、本案中的被告市政设施管理处不负有道路清障职责。

　　根据国务院《城市道路管理条例》，县级以上城市人民政府市政工程行政主管部门对其组织建设和管理的城市道路，负有养护和维修职责。本案中被告南通市市政设施管理处属于南通市建设局下属的事业单位，受建设局委托负责市区主次干道、桥梁、雨污水管网、泵站等市政设施的管养工作。2007年，南通市机构编制委员会在《关于南通市市政设施管理处宗旨与业务范围内设机构和人员编制的批复》中，明确被告的业务范围为市政设施管理、维修、养护、施工，沥青料加工、供应；排入城市排水设施量和水质量监测。该路段有路灯照明。因此，被告对事发路段是具有管理、维修、养护职责的。

　　至于其是否具有道路清障职责，首先其是受南通市建设局委托从事公共事务管理的事业单位，职责范围只能在建设局委托范围内。审理中，南通市建设局也出具证明，说明委托范围内并没有明确的道路清障职责。其次，由于我国立法并没有明确地规定道路管理部门有道路清障职责，那么显然也不能将这一职责强加于受委托从事道路管养服务的市政设施管理处。因此，我们认为，市政设施管理处在此没有道路清障职责。

　　5、本案不适用最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条。