您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律法规 »

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

时间:2024-07-25 16:27:40 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8379
下载地址: 点击此处下载

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳动部 卫生部


城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

1999年5月11日,劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局


第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;
(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;
(五)专科疾病防治院(所、站);
(六)经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划;
(二)符合医疗机构评审标准;
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。
第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下各项材料:
(一)执业许可证副本;
(二)大型医疗仪器设备清单;
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;
(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(六)由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。
第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构),可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外,参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条 参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医,个人负担医疗费用的比例可有所差别,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条 定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员,与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。
第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。
第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
第十九条 各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。
第二十条 本办法自发布之日起施行。


重大突发事件的法律规制建设之我见

牛建国 彭传雨


  内容提要:近年来,我国自然灾害不断,洪水、SARS、雪灾、地震、甲型H1N1,世界上其他国家和地区也频繁的发生自然灾害和恐怖袭击,面对种类日益繁多的重大突发事件,如何及时有效调集人员、财政及各方面力量进行救援,成为了关系我国社会稳定和发展的一个重要课题。本文的研究目的正是通过对我国突发事件现有相关法律制度研究,联系我国现实环境,找出适合的改良方案,进一步完善我国的重大突发事件相关法制建设,以应对突如其来的灾难,最大限度减少国家和人民的损失。(全文共9865字)
关键词:法律、重大突发事件、危机、应急管理

引言
  近年来,各种重大突发事件的频繁发生,随之产生的如何有效应对重大突发事件问题成为了全世界都在关注的一个重大问题。想要以最有效的手段应对重大突发事件,使人民的生命财产损失降至最低,用最短的时间恢复社会秩序,建立完善的重大突发事件法律制度无疑是重中之重。
  虽然近年来我国在突发事件应急管理的法制建设方面取得了一定的成就,早于97年就己颁布《中华人民共和国防震减灾法》(以下简称《防震减灾法》),又于07年颁布了《中华人民共和国突发事件对应法》(以下简称《突发事件应对法》),但通过2008年汶川地震的实际运行来看,其效果并不理想。因此,本文通过对我国的重大突发事件应急管理法律制度建设存在的问题进行研究,结合现有相关立法,提出我国重大突发事件立法的建议,力求使我国的相关法律体系得到更好的完善。
  一、重大突发事件基本理念
  (一)重大突发事件的概念、特点及分类
  近年来,随着各种灾害频发,“重大突发事件”这一词语被越来越频繁的使用于各种场合。但对如此高频使用的一个词语学界至今都没有一个明确的定义。也许正是因为没有一个明确的定义,“重大突发事件”这个高频词汇,在很多场合下都被滥用。而且,与国际上诸如此类的平行概念在转换的过程中,存在着很大的不准确性。另外,由于重大突发事件这一词语本身存在着一定的概括性,使得其范围及分类就显得愈加的模糊和混乱。
  1、重大突发事件的概念
  关于这一词语的概念,比较有代表性的解释是欧洲人权法院作出的,即“一种特别的、迫在眉睫的、影响全体公民,并对整个社会的正常生活构成严重威胁的危机或者危险局势”。
重大突发事件在美国又被称为重大紧急事件,美国对重大突发事件的定义大致可以概括为:由美国总统宣布的,在任何情形、任何场合下、在美国的任何地方发生的需要联邦政府介入,提供补充性援助,以协助州或地方性政府挽救生命、确保公共卫生、安全和财产或减轻、转移灾难所带来的威胁的重大事件。
我国法律领域内“重大突发事件”的概念和范围,历来较为模糊。在不同的法律部门中,通常有着截然不同的含义。如在《刑法》和《红十字法》中,其通常指代“重大自然灾害”;在《人民警察法》中,则指“严重违反社会治安的事件”;在《国防交通条例》中又特指“突发的战争、武装冲突等”。 可见,重大突发事件这一法律概念在我国的法律领域仍属于一个界定较为不明确的非专业性词语。直至《突发事件应对法》颁布,这一概念才稍显明确。根据《突发事件应对法》规定,突发事件,是指突然发生,造成或者可能照成严重社会危害,需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾害、公共卫生事件和社会安全事件。 而根据突发事件的危害程度、影响范围来分,又可分出重大突发事件。
  2.重大突发事件的特点
  重大突发事件,虽然种类繁多、形态各异,但其既然能够作为一类事件的统称,必然有着某些内在的联系和相近的特点。本文认为,重大突发事件主要存在以下几种主要的特点:
第一,发生的突然性和不可预测性。所谓“突发事件”,当然最主要的特征还是集中在“突发”二字上,延展开来讲,主要就是其发生的突然性和不可预测性。这类事件的发生,往往都超出人们的预料和想象,没有任何征兆,也无法给人们充分的时间进行应对准备。这就是突发事件在处理上要比其他常规事件棘手得多的原因所在。
  第二,后果的严重性。既然是“重大突发事件”那么其特点之一必然要落脚到“重大”二字上,因此重大突发事件,必须还要具备后果的严重性,也就是说,这件突然发生的事,还必须足以造成严重的后果,对一定数量的人、一定数量的财产或是足够多的社会一部分造成深远的影响。
第三,处理的紧迫性。重大突发事件,因为是突然发生的,人们对其到来完全没有准备,如果不能及时处理好这件事情,后果是非常严重的。因此,要想有效的抑制住这些突如其来的灾难,速度无疑是必不可少的。因此,重大突发事件,还有一个非常鲜明的特点,就是处理上的紧迫性。
  3.重大突发事件的分类
  之前很多学者以及各类学术论著都根据其发生机理、严重程度、应对方法的不同,对重大突发事件进行了较为详细的分类。而根据我国07年新颁布的《突发事件应对法》,结合众多的学术观点,可以对重大突发事件作如下分类:
  第一,重大自然灾害。主要包括损失严重的干旱洪涝、霜雨雷电、火灾地震等大自然加诸于人类身上的灾害。如98特大洪水、5 12汶川地震等。
  第二,重大事故灾害。主要涉及一些人为因素造成的重大生产安全性事故。如山西煤矿塌方、杭州地铁塌陷事故等。
  第三,重大公共卫生事件。特指关系人们生命及健康的疾病类重大突发事件。如我国03年的SARS、09年甲型H1N1。
  第四,重大社会安全事件。这类突发事件通常与政治军事暴动有关。具体包括一些游行、恐怖袭击等。
  对重大突发事件进行合理的分类,有利于政府及有关方面在研究并制定相关应对策略时能够因“事”而异,有效提高对重大突发事件的防御水平,加大解决力度,尽可能的降低重大突发事件对社会造成的危害。
  (二)重大突发事件应急管理涉及的宪法及行政法问题分析
  重大突发事件的爆发,如果处理不当,往往会贻误危机处理的最佳时期,从而造成不可挽回的损失。因此,如何在最短的时间内有效的对重大突发事件进行控制,就显得弥足重要。世界上不同国家对重大突发事件的处理模式相差很大。美国主要以联邦应急计划为法律基础,总统直接领导,联邦紧急事务管理局等核心机构协同运作;日本主要由内阁总理负责,内阁官员直接管辖,力求做到国防安全危机管理与防灾减灾为一体。
  由于历史及现实等多种原因,导致我国的行政法起步较晚,虽然早在唐朝时期就己经开始出现行政法典,但与现代意义的行政法之间存在着本质的不同。我国直到70年代末、80年代初才涌现出一批研究行政法的专家,现代意义的行政法概念才开始进入人们的视野。而我国的宪法,大多是对社会制度及体制进行了原则性的广义规定,对其中的细节性规定又相对缺乏。这样一种大的法律环境导致我国在重大突发事件处理上实行的是政府管理模式。虽然重大突发事件的政府管理模式具备了诸如速度快、资金足、协调性高等优点,但作为一个法律工作者绝不能仅以客观的效果来评价政府的行政管理行为的恰当性,这当中的很多措施对社会的正常秩序重新予以调整,涉及方方面面的法律问题,有的甚至涉嫌执法违法,应该引起法学界重视。而且在当今法治优于人治的大环境下,这种传统的重大突发事件管理模式由于缺乏相关的法律依据及授权,而显得有些“先天不足”。因此,将重大突发事件的应急管理由政府模式上升到法律模式,是十分必要的。
  1.权力的制约
  孟德斯鸠曾经在《论法的精神》中说过:“要防止权力滥用,就必须用权力制约权力”。由此可见,失去约束的权力,必然导致权力的滥用。行政权力应当也必须受到制约,在法律界基本已经不存在任何异议了。所不同的是,处于重大突发事件爆发的特殊时期,被法律授予的行政权力较之普通的行政权力通常具有更强的集中性和扩张性,只有这样,才能对紧急出现的重大突发事件进行强有力的控制。那么,这种处理重大突发事件的更加强有力的行政权力是否需要制约呢?资产阶级法学家认为:“一切有权力的人都容易滥用权力,这是万古不变的一条经验,有权力的人们使用权力一直到遇到有界限的地方才休止”。 由此可见,即使是重大突发事件爆发的特殊时期,行政权力也是需要制约的。
  2.人权的保护
  政府权力的运行和法律的实施,目的都在于对人权的保护。积极、快速、有效的对重大突发事件进行处理和控制,归根到底,也是体现了现代法治和民主对人权的尊重和保护。在现代宪政思想的指导下,人权保护无疑对重大突发事件应急管理的法律制度构建提供了一个正当且合理的立足点。
  3.权利的限制
  在重大突发事件爆发这一紧急特殊情况下,行政权力的集中和扩张必然意味着民众权利的缩小和限制。但应当看到的是,此时小范围民众权利的部分剥夺,目的在于使得更多的人的权利得到更好的保护。因此,立法上对此时个别民众部分权利作出适当限制也是正当合理的。
 二、我国重大突发事件法制建设存在的主要问题
虽然近几年来我国在重大突发事件立法上取得了一定的成绩,但是,很多领域还存在着不足,已有的法律、法规也在实施时发现一些急待改进的地方。具体而言,我国的重大突发事件法制建设主要存在以下问题:
  (一)现有法律适用上的混乱与冲突
  我国现有的重大突发事件法律、法规层次相对混乱,既有全国人大制定的法律,也有诸多的行政法规及部门规章。另外重大突发事件本来就种类繁多,适用的法律也各不相同。因此,造成了重大突发事件法律适用上的混乱局面。
  本文仅以水资源及防洪这一类重大突发事件可以适用的法律、法规为例进行说明。由全国人大及其常委会通过的真正意义上的全国性法律有《水法》、《防洪法》,行政法规有《防汛条例》、《水库大坝安全管理条例》、《蓄滞洪区运用补偿暂行办法》、《军队参加抢险救灾条例》等。其余的部门规章以及众多的地方性规章暂且抛开不谈,再另加一部广泛适用的《突发事件应对法》。如此纷繁复杂的法律,在水患发生的紧急时刻,如何选择最有效的法律、法规适用,已非一件易事了。
  (二)重大突发事件立法空白领域
  在重大社会安全突发事件类相关法律、法规中,虽有《戒严法》,但从各国实践来看,其主要适用于国内非常严重的动乱、暴乱或骚乱。在发生一些小规模民众性骚动时,适用《戒严法》只会造成人力、物力、财力的浪费。因此,现阶段我国急需一部主要针对国内小规模武装冲突的法律、法规。
恐怖袭击属危险级别较高的重大突发事件,但由于历史和国情等诸多原因,与美国、中东等其他国家比较,我国属于恐怖袭击爆发频率相对较小的国家。但自从美国“911”恐怖袭击以来,恐怖袭击的风潮逐渐在世界各国兴起。据不完全统计,仅2003年上半年,陕西西安共发生恐怖爆炸案11起,既遂4起、未遂2起、恐吓5起。 由于我国一直以来缺乏应对恐怖袭击的实战经验,因此国内目前对恐怖袭击的应对方案仍停留在反恐训练等事务层面。虽然我国也参加了一些有关反恐怖的国际条约,但根据国际惯例,国际法并不能作为我国的国内法直接应用,还需要转化成相关的国内法才能发挥其应有的作用。因此,严格来讲,我国还没有一部真正意义上的反恐怖法,可谓是我国突重大发事件类法律、法规的一大空白。
  (三)常设性应急机构的缺位
  重大突发事件类应急法律、法规的内容固然重要,但具体适用效果如何,还要看实施机构的设置及运作。目前看来,我国重大突发事件应急类法制建设工作经过这些年的发展,已经取得了一定的效果和成绩,但仍然没有一个具体的处置有关突发事件的常设性应急机构。事实上,想要及时有效的处置重大突发事件,需要上下左右多个部门的联合作业,此时,一个能够有效协调各个部门应急工作的常设性应急机构的设置就显得尤为重要。
  (四)重大突发事件发生时紧急行政权力的授予及规制不具体

中华人民共和国政府和南斯拉夫社会主义联邦共和国政府关于建立中南经济、科学和技术合作委员会的协定

中国政府 南斯拉夫政府


中华人民共和国政府和南斯拉夫社会主义联邦共和国政府关于建立中南经济、科学和技术合作委员会的协定


(签订日期1978年8月26日 生效日期1979年2月6日)
  中华人民共和国政府和南斯拉夫社会主义联邦共和国政府,为了促进和扩大两国经济、科学和技术合作,达成协议如下:

  第一条 为了执行两国有关经济、科学和技术合作方面的协议,提出扩大合作的倡议和改善合作条件,成立中南经济、科学和技术合作委员会(以下简称“委员会”),其主要工作是:
  一、研究经济、科学和技术合作方面双方感兴趣的问题,提出扩大合作的建议;
  二、提出有关经济、科学和技术方面合作方式的建议;
  三、研究有关执行两国经济、科学和技术合作方面协议的其它问题,并提出顺利实施这些协议的措施。

  第二条 委员会由中国方面和南斯拉夫方面组成。委员会双方主席由缔约双方政府的副总理担任。
  根据需要,委员会可以成立常设的或临时的工作机构。委员会制定和批准这些机构的任务和工作方针。
  委员会会议轮流在中华人民共和国和南斯拉夫社会主义联邦共和国举行。会期和议程由委员会双方主席商定。
  委员会每次会议情况将写入议定书。

  第三条 本协定自缔约双方相互通知履行各自的法律手续之日起生效。
  本协定有效期为十年。本协定有效期满前六个月,如缔约一方未通知终止本协定,本协定则自动延长五年。
  本协定于一九七八年八月二十六日在贝尔格莱德签订,共两份,每份都用中文和塞尔维亚—克罗地亚文写成。两种文本具有同等效力。
  注:缔约双方相互通知已完成各自法律程序,本协定自一九七九年二月六日起生效。

  中华人民共和国         南斯拉夫社会主义联邦共和国
   政府代表             政 府 代 表
    纪登奎            布拉尼斯拉夫·伊科尼奇
   (签字)               (签字)